Помогите please заполнить ccbillльную форму

А то я совсем замучалась
Всякие online сервисы не предлагать т.к. сумма не большая.

http://www.ccbilleu.com/pdf/CCEU-5004-01.pdf - форма тут
в неё нужно вписать данные счёта (который в Альфа Банке):

HSBC BANK USA (New York)

452 5th Avenue Floor 5, New York, USA,

SWIFT : MRMDUS33, acc. 000303402 Alfa-Bank

for St.Petersburg branch acc. 30301****00000001031

in favour of 423****0200020400001

- № D-4**

- Pupkina Inna Ivannovna

Спасибо.